以下の項目をご記入いただき、 ご予約へお進みください。
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ご予約者様情報
※診断を受けるご本人様の情報をご入力ください。
お名前
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お名前(フリガナ)
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電話番号
必須
※ハイフンは入れずにご入力ください。
メールアドレス
必須
生年月日
必須
親権者同意書
注：未成年者の方は、親権者同意書をダウンロード頂き、予約日までに御準備頂けるようお願い致します。
性別
必須
女性
男性
住所
必須
Japan
〒
当日施術の御希望
希望する
希望しない
※来院当日施術希望の場合、予約後にクリニックまでお電話をお願い致します。
招待コード
WEB問診票
医療脱毛問診票にお答えください。
現在治療中のご病気、血液感染症はありますか？ある方はご記入してください。
いいえ
はい
完治
現在使用しているお薬はありますか？ある方はご記入してください。
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
◆内服薬
病気に関する薬
シミ・ニキビなど美容に関する薬
その他
◆外用薬
病気に関する薬
シミ・ニキビなど美容に関する薬
その他
過去に手術や大きな病気のご経験はありますか？ある方はご記入して下さい。
いいえ
はい
アレルギーはお持ちですか？ある方はご記入して下さい。
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
金属
アルコール
麻酔薬
その他
近日中に大切なご予定はありますか？
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ
◆いつ頃ですか？
現在、日焼けはしていますか？
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
日常的に日焼けしやすい
日焼けをする予定がある
日焼けの跡がきえていない
その他
テスト照射/施術をご希望されますか？
いいえ
はい
※テスト照射/施術の結果が陰性であっても、絶対に安全というわけではございません。
< 女性の方へ >
現在、妊娠中/授乳中/不妊治療中ですか？
いいえ
はい
ご希望施術部位を教えて下さい
全身 (顔 + VIOなし)
全身 + 顔
全身 + 顔 + VIO
両脇
顔
VIO
その他
今まで脱毛の経験はありますか？
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
エステ脱毛
医療レーザー脱毛
ニードル脱毛
ワックス脱毛
その他
◆最終施術日
◆施術部位
普段のシェービングには何を使用していますか？
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
カミソリ
電気シェーバー
毛抜き
除毛クリーム
ワックス
その他
シェービングはどのくらいの頻度で行っていますか？
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
毎日
2〜3日に一回
気になったとき
ほとんど行っていない
その他
普段保湿剤は使用していますか？
いいえ
はい
"はい"とお答えの方へ 当てはまる物にチェックを入れて下さい。
化粧水
乳液
ボディークリーム
オイル
その他
下記内容にご承諾をお願いいたします。
当院では、ジェントルレーズプロという機会を使用し脱毛治療を行います。この機械は、黒い色素に反応し、毛根部までエネルギーを届けることにより根本を破壊し脱毛を促します。
下記に該当される方は、施術をお断りする場合がございます。
・レーザーの波長に対してアレルギーのある方
・てんかんの既住がある方
・妊娠中または妊娠の可能性のある方
・悪性腫瘍のある方
もし可能性がある場合は、ご予約前に一度クリニックまで御連絡ください。
承諾する
※内容をよくご確認の上、チェックをお願いいたします。
同意いただけた方のみお進みください。
予約する
ご予約のキャンセルについて
オンラインでお申し込みいただいたご予約の変更･キャンセルは、ご予約の時点で薬の在庫の確保と医師の確保をしておりますため、診察日の3日前の19時までにクリニックにお電話にてご連絡ください。
キャンセルご希望の場合はお早めのご連絡をお願い致します。03-3464-1128
美容皮膚科 デイジークリニック
[住所]
〒150-0042 東京都渋谷区宇田川町33-12 J+Rビル サイドR 6F
[アクセス]
渋谷駅ハチ公口より徒歩5分
[TEL]
03-3464-1128
[FAX]
03-6455-2340
[営業時間]
11:00-20:00(年末年始除く)
美容皮膚科 デイジークリニック
院長 形成外科専門医 岡田美穂
2012年
帝京大学医学部医学科卒業
2014年
帝京大学医学部付属病院 形成外科入局
2019年
デイジークリニック開設 院長就任
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